Mẫu tờ khai y tế đối với công dân mới nhất.

Mẫu tờ khai y tế đối với công dân mới nhất, được đưa ra theo quy chuẩn chung của toàn ngành, nhằm giúp thống kê và cập nhập thông tin tình hình dịch bệnh tốt nhất, mẫu tờ khai mới nhất đối với những người không khai báo y tế điện tử, các đối tượng cần phải khai báo đầy đủ trung thực giúp cơ quan chức năng kiểm soát tốt hoạt động cũng như lịch trình của người khai báo y tế.

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Họ tên (ghi chữ in hoa): ……………………………………………………………………………………….

Số hộ chiếu /CMND: ……………………………………………………………………………………….

Năm sinh (*): ……………………………………………………………………………………….       

Giới tính (*): Nam/ nữ

Quốc tịch:………………………………………………………………………………….

Công ty làm việc:…………………………………………………………………………………

Bộ phận làm việc: ……………………………………………………………………………………….

Có thẻ bảo hiểm y tế:                    Có *          Không *

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam

Tỉnh thành:……………………………………………………………………………….

Quận/huyện:………………………………………………………………………

Phường/xã:………………………………………………………………………..

Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội: ……………………………………………………………………………………….

Điện thoại (*):…………………………………………………………………………………..

Email:………………………………………………………………………………

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều quốc gia): ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Triệu chứng	Có	Không
Sốt (*)
Ho (*)
Khó thở (*)
Viêm phổi (*)
Đau họng (*)
Mệt mỏi (*)

Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

	Có	Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi) (*)

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)

Tên bệnh	Có	Không
Bệnh gan mãn tính (*)
Bệnh máu mãn tính (*)
Bệnh phổi mãn tính (*)
Bệnh thận mãn tính (*)
Bệnh tim mạch (*)
Huyết áp cao (*)
Suy giảm miễn dịch (*)
Người nhận ghép tạng, Tủy xương (*)
Tiểu đường (*)
Ung thư (*)

Hỏi thêm:

	Có	Không
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*)

Ngày ….. tháng ….. năm 2021

NGƯỜI KHAI

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mời các bạn xem bản PDF trước khi tải về

mau-to-khai-y-te

Nếu các bạn cảm thấy hữu ích cũng có thể DONATE cho chúng tôi qua MOMO theo số : 0936042042 để chúng tôi có kinh phí hoạt động và duỳ, cũng như có động lúc hơn trong việc cũng cấp cũng như làm các dịch vụ khác dịch vụ review google map giúp các bạn có thể khám phá địa điểm mới.